La citadelle

Publié le 14 Octobre 2016

Commencez par changer en vous ce que vous voulez changer autour de vous 

Gandhi 

Le dernier livre de Martin Winckler, a provoqué des réactions, souvent vives. Des soignants ont écrit leur désarroi et leur déception, d'autant plus importants que les réflexions de Martin Winckler  avaient contribué à construire leur cheminement.

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Plusieurs critiques sont faites à ce livre.

Le titre est provocateur.

Les brutes en blanc, les mots sont durs, mais choisis comme Martin Winckler l' explique ici, probablement aussi volontairement provocateurs mais je ne peux présumer des intentions de leur auteur. Jean Baptiste Blanc doute de l'efficacité d'une telle démarche ici . Lithérapeute a très bien détaillé les mécanismes de réaction à la provocation dans un remarquable billet ici.

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Des constats réels sont généralisés

Des médecins blogueurs ont vigoureusement critiqué la généralisation des propos du titre. Le livre relativise cette généralisation dès les premières pages. Il faut néanmoins reconnaître que sans étendre ses critiques à tous les médecins, Martin Winckler les adresse à une majorité. Les billets de médecins blogueurs adoptent cependant les travers qu'ils critiquent dans le livre. Extrapoler sa pratique à l'ensemble des médecins est du même ressort que le reproche d'extrapoler certaines situations à l'ensemble. En absence de données chiffrées le débat peut se poursuivre sans élément déterminant.

Martin Winckler n'est plus médecin depuis longtemps.

C'est une réalité que confirme sa biographie. Mais sa légitimité n'en est pas moins entière, sauf à affirmer que seuls les médecins en exercice peuvent parler ou écrire sur la médecine. Une telle affirmation est celle d'une caste dans une société qui ne serait plus démocratique.

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Plus que le titre, c'est le contenu du livre qui est intéressant. Il développe une théorie de la maltraitance médicale. Les médecins principalement issus d'une classe sociale favorisée, formés dans un système élitiste, adoptent une posture de supériorité au mieux hautaine au pire méprisante des patients. J'ai déjà exprimé mon désaccord partiel  avec cette analyse ici . Le déterminisme d'origine sociale est une théorie réductrice quand elle est résumée à ce seul concept. Ce n'est pas l'origine sociale qui détermine le comportement mais la position sociale acquise. Même Bourdieu précise que la trajectoire modifie les prédispositions sociales.  Il n'en reste pas moins réel que la majorité des étudiants en médecine sont issus de milieu favorisé et que l'université française toutes disciplines confondues, contribue au contrôle d'un ordre social hiérarchique.

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Le problème tient néanmoins plus au le contenu de l'enseignement qu'à sa forme. Les étudiants en médecine sont peu ou pas formés  à la relation avec le patient. Les dénégations lues sur twitter ne font que confirmer en fait cette situation. Certes des patients experts interviennent dans les enseignements facultaires. C'est une énorme avancée, mais bien loin d'en faire une généralisation, 3 facultés de médecine développent ces projets, pour mémoire il y a 35 facultés de médecine en France. Pour autant les futurs médecins ne sont pas formés à être méprisants, mais si la formation permet de développer leurs compétences techniques, de diagnostic, de traitement, elle ne contribue pas à leur capacité à établir une relation empathique avec le patient. Les médecins qui ont établi ces relations avec les patients l'ont fait non sur les acquis de leur formation facultaire, mais sur ceux d'une réflexion et d'une formation personnelle. L'exemple fréquemment cité dans les tweets du déshabillage des patients en est illustratif. Les médecins ne demandent pas au patient un déshabillage parfois inutile par perversité lubrique ou dominatrice, ils le font par  habitude et reproduction de l'exemple.

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Dans leur immense majorité, les médecins sont bien intentionnés. Le manque de formation à la relation peut conduire à l'établissement d'une relation inadaptée par maladresse. Il faut aussi ajouter qu'à la souffrance légitime du patient s'ajoute le ressenti douloureux du soignant. Les médecins mal formés à l'empathie, bienveillants (avec toutes les limites du terme expliquées ici), sont incapables de gérer les souffrances ressenties. Ils font ce qui leur a été enseigné ils s'endurcissent, terrible réponse, pour se protéger. Certains tempèrent ce manque de formation relationnelle  par les compétences techniques, diagnostiques et thérapeutiques  des médecins, les mettant parfois au premier plan. il est assez symptomatique de faire l'opposition entre les compétences relationnelles et celle de soins des maladies, les unes exclusives des autres. En fait les deux sont indissociables. Un médecin incapable d'établir une relation empathique est incompétent.

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Christian Lehmann a publié une réponse comme toujours argumentée au livre de Martin Winckler ici. La lecture des deux textes est un remarquable exemple d'échange philosophique à distance. Quand Martin détaille une vision de l'éthique de la vertu, Christian répond par une analyse conséquentialiste. Ayant eu l'occasion de lire et d'échanger avec l'un et l'autre, ces discours et leurs fondements philosophiques ne m'étonnent pas. L'intentionnalité de l'acte est souvent sous jacente dans les écrits de Martin. L'idéalisme de Christian ne se dépare pas d'un pragmatisme nécessaire. L'un et l'autre accepteront je pense l'utilisation du seul prénom pour les désigner. Ils ont raison tous les deux. Les médecins, formés aux soins des maladies et peu ou pas à celui des malades peuvent être involontairement blessant. Une grande partie des médecins informent peu ou mal les patients, limitant de fait une décision partagée. Mais des médecins ont eu une réflexion, se sont formés à la relation médecin patient. Ce qui ne doit pas conduire à marginaliser les témoignages de patients blessés par l'attitude de soignants. Ils sont réels.

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Les écrits de Martin et de Christian n'abordent pas un point clé. Si le corps social des médecins, est comme tout corps social prompt à une défense parfois corporatiste, il n'est pas plus brutal que d'autres. Si une partie des médecins est blessante ou humiliante avec des patients, ils n'en sont pas pour autant des brutes. Je ne quantifierai pas la partie, étant en impossibilité de le faire autrement que part mon expérience personnelle qui n'a pas plus de valeur que celle d'un autre.

Par contre la médecine elle est brutale.

La brutalité de la médecine est d'abord celle du dogme positiviste dont la quintessence est le transhumanisme. La médecine moderne s'est construite en opposition à la superstition au charlatanisme. Elle est devenue scientiste, privilégiant les mécanismes physiologiques, biologiques, chimiques à la globalité de l'humain. Les dérives de cette évolution sont nombreuses. Des processus physiologiques comme la grossesse et la ménopause sont surmédicalisés sans prendre en compte le bien être des patientes. Des vaccins efficaces dans certaines situations très spécifiques comme le vaccin anti HPV sont recommandés à des populations entières sans preuve d'efficacité.  Des personnes sans maladie deviennent à risque, conduisant à des prescriptions médicamenteuses aux effets au mieux incertains en négligeant les facteurs environnementaux dont la précarité au premier plan. Des caractéristiques de personnalité sont transformées en maladie. Cette liste n'est malheureusement pas exhaustive. On peut  constater le poids économique de ces évolutions toutes concernés par une production et donc une vente de produits.

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La deuxième brutalité de la médecine est consubstantielle de la première. Cette médecine scientiste cherche à imposer son dogme. Elle le fait par la peur 

.Martin et Christian connaissent bien cette campagne et ont publié une tribune à ce sujet ici.  La médecine  utilise aussi la stigmatisation ici . Elle manie sans modération l'anathème contre tous ceux qui osent mettre en doute ses postulats, qu'ils soient soignants ou patients. La médecine dogmatique use aussi du mépris pour des professions de soins développant une approche holistique de l'humain comme la médecine générale. Elle utilise des artifices statistiques pour tronquer les données et présenter des résultats conformes au dogme scientiste Elle diffuse largement des informations non validées et parfois même erronées.

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La troisième brutalité est économique. Dans sa course en avant vers le plus de traitements, la médecine positiviste utilise les ressources économiques de la société sans réflexion, ni d'ailleurs concertation. Elle trouve sur cette voie des alliés intéressés dont les laboratoires pharmaceutiques et les assureurs de santé sont les plus influents. La société cherche a instaurer des garde-fous pour éviter de se transformer en Sysyphe du déficit des systèmes de santé. Elle le fait maladroitement, arbitrairement en adoptant des règles uniquement économiques à court terme à la santé, la transformant en valeur monnayable. La tarification à l'activité illustre parfaitement cette dérive. Instaurée pour maîtriser  les dépenses hospitalières, la T2A valorise les actes techniques, mais néglige l'accompagnement des patients. Hors de l'hôpital des dépenses pas toujours adaptées  imputent les autres dépenses qui pourraient améliorer les soins. Une illustration de cette situation est le trouble cognitif du sujet âgé. Les traitements prescrits à efficacité quasi nulle supplantent les mesures d'accompagnement, de stimulation dont l'efficacité est elle prouvée.

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La médecine scientiste conduit à négliger des mesures simples, mais dont l'efficacité n'est pas immédiatement mesurable. Les angines pouvaient se compliquer de rhumatisme articulaire aigue ( en France ces complications sont actuellement quasi nulles). La réduction de la survenue du rhumatisme articulaire aigu doit plus aux mesures de salubrité des lieux de vie et à l'hygiène, qu'aux antibiotiques, mais ces mesures sont moins facilement chiffrables.

Cette brutalité de la médecine conduit les soignants à tempérer les résultats triomphants qui abusent les malades. La chimiothérapie des cancers a sauvé de nombreuses vies. Les avancées médicamenteuses récentes augmentent certes l' espérance de  vie mais très faiblement parfois de quelques semaines et au prix d'effets secondaires invalidants. L'inclusion des données récentes de la science à la décision partagée ( avec les attentes du patients et l'expérience clinique du soignant) est une compétence du médecin. Cependant la propagande scientiste complique son rôle d'information. Quand seuls les bénéfices d'un dépistage sont présentés, occultant les surdiagnostics et les effets délétères des examens, le choix du patient n'en est plus un. Le dépistage du cancer colorectal en est un exemple. Combien de patients ont eu l'information que le test hémocult ne dépiste pas le cancer mais un saignement dans les selles? Combien ont eu l'information que les polypes de moins de 2 cm avaient un risque de transformation en cancer de 2%? Combien ont eu l'information que la coloscopie se complique de 1/10 000 perforation colique (1/1000 quand il y a ablation de polypes)?

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Les médecins sont bien attentionnés dans leur immense majorité, leur formation ne les prépare ni à la relation avec un malade, ni à l'analyse critique des données de la science et des affirmations parfois péremptoires des leaders d'opinion. Ils sont souvent maladroits avec les patients, et souvent en souffrent. Former les médecins à l'empathie est indispensable, pour les patients, pour eux, pour la société

Certains blogs sont cités dans le texte, d'autre sont évoqués , j'ai posté des  commentaires sur certains, je ne partage pas toujours tout ce qui est dit dans ces billets, mais ils sont d'une lecture utile. 

Clara de Bort 

Matthieu Calafiore 

Taby1302's Blog

Stockholm 

Un stylo dans les orties 

CNOM 

Au pays des vaches mauves 

Enfin même si il n'a pas abordé le livre de Martin Winckler un blog qui détaille bien mieux que je ne l'ai fait la surmédicalisation 

Docdu16 

 

Rédigé par Dr niide

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M@rion 20/10/2016 00:09

Pour la colo, c'est 5 perforations pour 10 000 colo. Soit en moyenne 5 perfo annuelles tous opérateurs confondus dans le centre ou j'exerce, on en fait environ ce chiffre
4 fois c'est en enlevant des polypes surtout plans. 1 fois spontanément. Il y a aussi des ruptures de rate.
100% des patients que je vois en consultation sont prévenus. Pour cela, je leur montre un didacticiel sur la colo, montage que j'ai fait, explique tout ce qui va se passer, les polypes, la manière dont on les enlève, etc. Au passage j'explique les risques.
C'est un des articles les plus lus de mon blog avec celui sur les médicaments dits périmés.
NB: j'ai aussi réagi aux écrits du bon docteur W, mais tu ne me cites pas.. regrets !

M@rion 20/10/2016 00:36

;-)

Dr niide 20/10/2016 00:31

En effet tu as aussi écrit en réponse à Martin Winckler. Je ne pouvais pas citer tous les billets mais puisque tu abordes la question et que par modestie tu n'as pas mis le lien de ton billet je le fais ici :
https://cris-et-chuchotements-medicaux.net/2016/10/08/et-si-les-medecins-etaient-plus-maladroits-que-maltraitants/

stéphjane 18/10/2016 08:11

Bonjour intéressant, la médicalisation de tout est n'importe quoi est un problème majeur (je ne vois pas pourquoi parler de surmédicalisation en fait). Un bel exemple va être fourni par le processus qu'on va médicaliser à l'envie sans le socialiser de la déradicalisation. Vous n'abordez pas une brutalité qui est inhérente à notre pratique qui est celle de la maladie et d'une conséquence possible de cette dernière et inéluctable au fait de naitre qui est la mort.
La profession de soignant nous mets face à une expérience difficile qui est celle de la mort. La découvert de la finitude de l'autre nous renvoie à la notre de façon très égoiste. Elle génère de l'angoisse et malheureusement et souvent pour se protéger le soignant devient dur.
Il n'est pas anodin qu'aux USA malgré les kilos de cours d'empathie et de communication, l'empathie décroit au cours des études. L'expérience traumatisante de la mort de l'autre est je pense en grande partie responsable. Le problème c'est de se coltiner avec ça et de travailler sur la mort en dépassant nos angoisses et fantasmes.
En négligeant la dimension dur du contact avec l'homme malade on rate une dimension pour améliorer la qualité du soin. Nous devons préparer les jeunes gens à cette découverte. Je reste convaincu que la littérature est un formidable outil.
Sinon amusant de voir la figure de sysiphe pointer le bout de son nez, lui qui a réussi tant de fois à tromper la mort. Dommage que la vision camusienne domine alors que l'origine du mythe est autrement plus intéressante et réjouissante.

bulldog 17/10/2016 22:34

Merci beaucoup pour cet excellent article, qui est très éclairant pour la patiente que je suis. Il est important que ces débats parviennent aussi aux personnes qui reçoivent des soins - la compréhension des deux côtés est essentielle.

jpa 15/10/2016 18:17

bonjour
consequencialisme: pour les beotiens que nous sommes, est ce que ca recouvre la notion d'ethique de responsabilité? est ce que c'est la meme chose?

Dr niide 15/10/2016 19:08

L’éthique de responsabilité développée entre autre par Max Weber est en effet un conséquentialisme. Pour être simple, au risque d'être simpliste, le conséquensialisme analyse les actes en privilégiant le résultat, alors que l'éthique de la vertu prend principalement en compte l’intentionnalité. C'est bien sur très réducteur.

dr Vincent 15/10/2016 13:55

Au moins ce livre a le mérite de faire réfléchir sur sa position de soignant face au malade.