Une autre vision

Publié le 27 Décembre 2014

Il n'est point de bonheur sans liberté ni de liberté sans courage (Périclès)

Je ne pensais pas revenir sur la grève des médecins généralistes déjà évoquée dans un précédent post. Des échanges sur twitter, limités par les 140 caractères, avec des médecins dont je partage souvent les idées me conduisent à ce billet pour préciser ma pensée et pour mieux comprendre nos incompréhensions.

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.Tout d'abord je déclare mes conflits d'intérêts

Je suis  critique d’un système libéral qui s’impose aux médecins généralistes. J’ai choisi d’être médecin généraliste après avoir gouté à la médecine hospitalière, mais je subis l’exercice libéral contraire à mes aspirations. Je pratique depuis des années la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire et pour certaines mutuelles sur la part complémentaire. Je n’ai pas de conflits d’intérêt financiers en rapport avec le tiers payant généralisé, mais comme l’a souligné Dominique Dupagne sur son blog les conflits d’intérêts intellectuels sont au moins aussi prégnants que les conflits financiers.

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Le tiers payant généralisé est un outil de d’équité sociale.

Des patients renoncent aux soins par incapacité à avancer les frais. Cette réalité est  inquiétante. Bien sur ces renoncements sont plus fréquents pour des dépenses importantes. Les situations de soins dentaires et d’optique sont spécifiques par le reste à charge important, avec ou sans avance de frais. L’application d’une dispense d’avance de frais intégrale favoriserait partiellement l’accès aux soins uniquement pour les 95% de  patients ayant une complémentaire santé.  Pour les autres, les plus précaires, qui n’ont pas de complémentaire santé, la mesure ne modifierait évidemment pas les obstacles financiers, la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire laissant un reste à charge de 7.90€ (6.90€ de part complémentaire, et 1 € de franchise). Néanmoins favoriser l’accès aux soins ne serait ce que de quelques uns reste une mesure d’équité sociale d’ailleurs bien comprise par de nombreux médecins généralistes qui diffèrent l’encaissement des chèques après le remboursement des frais à leurs patients les plus précaires.

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Le tiers payant généralisé modifie la relation client /médecin

Le paiement à l’acte sans avance de frais, a créé un système consumériste. Ce n’est pas une simple figure de style.  On parle de consommation de soins comme de consommation de nourriture, de loisirs ou de services, en oubliant un peu vite que le payeur est la société par l’intermédiaire de la sécurité sociale et des complémentaires santé, mutualistes pour un grand nombre. Il instaure une relation client/prestataire, et parfois client/serveur entre la patient et son médecin.  La  dispense d’avance de frais replace la relation dans le champ du soin  et de l’accompagnement et rend aux régimes obligatoires et complémentaires leur rôle de payeur sans l’intermédiaire du soignant. Elle permet aussi de supprimer les dépassements d’honoraires, inéquitables

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Le tiers payant est-il chronophage ?

Indéniablement il crée une charge de travail de pointage des paiements. Ce que ne disent pas ses détracteurs c’est qu’elle substitue partiellement au moins  à celle des bordereaux de dépôts bancaires pour les actes réglés directement au soignant. La charge de travail est diversement évaluée, certains parlent de mi-temps dédiés. Regardons les faits. Les médecins généralistes sont pratiquement les seuls soignants à ne pas pratiquer de dispense d’avance de frais intégrale. On peut arguer que les pharmaciens, les autres spécialistes, en particulier ceux avec plateau technique, ont des salariés dédiés à ce paiement différé. Mais les infirmier(e)s, les kinésithérapeutes, les orthophonistes pratiquent aussi la dispense d’avance de frais intégrale, et sans secrétariat dédié à cette tâche. Il faut néanmoins préciser que pour certains de ces soignants les actes sont multiples pour un même assuré (les séances de rééducation par exemple) ce qui en limite les contraintes administratives, réalisées une seule fois pour plusieurs actes.

Le tiers payant est-il source de perte de revenus ?

Des chiffres circulent sur le coût de gestion estimé des dispenses d’avance de frais intégrales Des valeurs de 1 à 7.8€ par acte sont avancés  Il n’est pas inutile de s’appesantir sur ces chiffres. Les deux études citées ont été menées auprès de centres de santé d’Ile de France, et non chez des professionnels libéraux. Les impayés représentaient 2% des actes en TPG et 1% des actes réglés par les patients. Ces centres de santé, hétérogènes par leur activité de soins, incluant ou non des imageries, des soins dentaires, de la biologie, employaient en moyenne 0.7 personnel administratif par médecin. Nous sommes très loin de l’activité  des cabinets de médecins généralistes. Des données issues d’une activité libérale seraient nécessaires pour argumenter la perte de revenus supposée

Le tiers payant est compliqué à mettre en œuvre

Pour ceux qui le pratiquent  c’est partiellement vrai.  La difficulté tient beaucoup en fait aux  logiciels inadaptés à la transmission en flux séparé de la part complémentaire et de la part obligatoire. Autant la réalisation d’un tiers payant pour la part obligatoire est simple et transparente, autant celle des dispenses d’avance de frais de la part complémentaire est compliquée et absconse. Le paramétrage des paramètres propres à chaque mutuelle  peut être un parcours du combattant, même avec les tutoriels du logiciel. Néanmoins une fois réalisée cette étape initiale, les opérations suivantes sont plus fluides. Un autre frein au tiers payant généralisé est la posture actuelle de certaines mutuelles  qui freinent cette pratique, voir pour certaines la refusent aux médecins généralistes. Mais cette attitude devrait disparaître avec la généralisation du tiers payant.

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Le tiers payant généralisé nuit à l’indépendance des médecins.

 Les défenseurs du tiers payant qui soulignent  l’absence de fait tangible appuyant cette hypothèse sont considérés comme des naïfs par les détracteurs de la mesure. L’un des arguments de ces derniers est la comparaison avec la ROSP Rémunération sur Objectifs de Santé Publique et ses critères. Attardons nous sur la ROSP. Une revue de littérature met  en évidence l’absence d’effet du paiement à la performance sur les pratiques des médecins, ce qui pose d’ailleurs la question de son intérêt, que j’aborderai peut être dans un autre billet. Pour la ROSP les critiques portent sur les critères choisis, discutables pour certains voir même obsolètes pour d’autres. Tous les critères de pratique de la ROSP sont définis sur la base de recommandations, que ce soit la cible d’HbA1c, la mammographie de dépistage, la vaccination saisonnière contre la grippe pour ne citer que les plus discutables. Les critiques doivent porter sur certaines recommandations, mais pas sur leur utilisation logique par les UNOCAM.  Ces critères ne s’imposent pas aux médecins, il n’y a pas de sanctions en cas de non respect, mais une rémunération en cas d’atteinte d’objectifs, c’est la carotte sans le bâton. Les autres éléments étayant la crainte d’une dépendance future des médecins sont des transpositions des attitudes de certaines CPAM, en particulier les « délits statistiques ». Ce n’est évidemment pas le tiers payant généralisé qui induit cette posture de certaines CPAM, qui existe actuellement et dont les conséquences ne sont pas des refus de remboursement mais des sanctions financières, voir des déconventionnements.

Mais qu’en est-il des applications du tiers payant généralisé ailleurs.

Dans les pays européens qui ont adopté un paiement à l’acte partiel ou non l’avance de frais est rare. On pourrait arguer que les médecins y sont dépendants des organismes les rémunérant. La véritable question est plutôt de savoir si dans les pays européens les soins octroyés aux patients sont équivalents selon qu’ils avancent ou non les frais de l’acte. Ni la mortalité, ni la morbidité, ni la qualité de vie, ni les coûts de santé ne sont influencés par la mise en œuvre de dispense d’avance de frais.

Le tiers payant généralisé est source de surconsommation médicale

Les chiffres infirment cet argument. Le recours aux soins n’est pas plus important pour les allocataires de la CMU, population pourtant précaire et donc plus à risque de pathologies cardiovasculaires, métaboliques, psychiatriques.

Un autre argument de surconsommation  est celui de maximisation des actes par les médecins. L’avance de frais pourrait freiner la comptabilisation de tous les actes réalisés par le médecin, par exemple en cas de consultation pour plusieurs membres d’une même famille. Cet argument incite au contraire à mette en œuvre la dispense intégrale d’avance de frais. En effet soit l’acte est « fictif » et rien ne justifie sa comptabilisation, soit il est réel. Dans ce cas, l’avance de frais est un frein à la rémunération légitime du médecin. Elle témoigne aussi  de l’incongruité du paiement inclus à la consultation qui devient un élément perturbateur des soins.

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Tous ces éléments sont théoriques.

Dans ma pratique, le tiers payant généralisé est source de simplification, de relation recentrée sur le patient. Lors de sa mise en œuvre, j’ai procédé à un pointage minutieux, vite abandonné en raison d’un nombre limité d’impayés. Il faut préciser que mes actes s’adressent pour l’immense majorité à des patients connus et suivis au sein de la MSP ce qui réduit les contraintes de mise en œuvre du TPG.

Pour conclure

Aucun élément n’accrédite le coût de gestion des tiers payant, ni la dépendance annoncée des soignants aux organismes sociaux même si persistent des incertitudes. Les difficultés de mise en œuvre sont réelles mais des solutions techniques sont possibles. La surconsommation prévue tient du fantasme. Par contre je vais donner pour une fois raison à l’UFML. La généralisation du tiers payant n’est peut être pas une mesure dogmatique mais elle certainement une mesure avant tout politique, permettant l’émergence d’une médecine générale qui n’est plus limité à son mode d’exercice libérale, mais à ses spécificités.

La décision nait de la confrontation des données. Quelques données et avis supplémentaires

En attendant H5N1

JADDO

De la médecine générale seulement de la médecine générale

Des documents utiles

Rapport de l'IGAS

Comparaison des systèmes sociaux européens

Etude REFERIS

Vos commentaires sont les bien venus

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Rédigé par Dr niide

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Thomas 18/07/2015 01:19

Merci pour tous ces rappels. Aujourd'hui, nous ne savons pas si la grève est finie. Le tiers payant généralisé sera-t-il mis en place ? Un arrangement a-t-il été trouvé ? A titre personnel, je ne suis pas pour cette mesure car elle enlève de la valeur aux actes médicaux. Il faut être conscient des prix pratiqués.

Dr niide 18/07/2015 10:36

La mise en place du tiers payant généralisé est prévue pour 2017. Elle est effective depuis le 1er Juillet pour l' une aide à la complémentaire santé (ACS).
La grève est stoppée mais pas achevée. La perspective des élections à l' URPS en octobre rend probable d'autres mouvements de protestation.
Comme je l'ai écrit je suis favorable au TPG, sous réserve d'adaptation technique permettant le flux unique.

lambert 28/12/2014 13:50

pour contrer votre argument des kinés, IDE qui pratiquent aussi le tp en "toute simplicité"; vous aurez certainement eu aussi les témoignages de certains d'entre eux qui disent qu'ils l'ont fait par concurrence des autres et qu'ils ne parviennent pas à de faire régler les TP et que de ce fait, ils augmentent leurs actes pour compenser le manque à gagner ....Si vous n'avez pas ce son de cloche, maintenant vous l'avez et on pourra se faire une définition à peu près réaliste de ce que signifie "esclavagisme moderne pour profesionnels nantis".
tl

dr. niide 29/12/2014 10:33

Je ne nie pas les problèmes rencontrés par certain. J'ai juste précisé que la dispense d'avance de frais intégrale avait des avantages et pouvait être mise en oeuvre. J'ai aussi précisé que j'avais des conflits d'intérêts en rapport avec mon souhait de sortir de la médecine libérale et en argumentant cette position.

lambert 29/12/2014 06:33

OK. Dont acte. Il faut donc le rendre obligatoire parce que ça marche chez vous. bonne journée

dr. niide 28/12/2014 14:06

Je n'ai jamais parlé de professionnels nantis. Le système du TPG n'est pas parfait, mais les impayés existent aussi avec le paiement du patient ( environ 1% selon les sources) Le TPG nécessite des adaptations en premier lieu des éditeurs de logiciels, mais il est réalisable, je le fais avec certaines mutuelles et de plus en plus.

lehmann christian 28/12/2014 11:32

"Le paiement à l’acte sans avance de frais, a créé un système consumériste. ........... La dispense d’avance de frais replace la relation dans le champ du soin et de l’accompagnement et rend aux régimes obligatoires et complémentaires leur rôle de payeur sans l’intermédiaire du soignant." Il y a un contresens, non? Amicalement

dr. niide 28/12/2014 13:41

Doc du 16 a parfaitement argumenté, mieux que je ne pourrai le faire

docteurdu16 28/12/2014 12:12

Oui et non.
Oui, car c'est le système lui-même qui est consumériste. Plus les gens ont d'argent et plus ils consomment de la santé... Donc, si les gens qui ont moins d'argent se mettent à consommer comme ceux qui en ont plus, cela signifie qu'il y aura encore plus de gens qui n'ont pas besoin de soins, je souligne, qui consommeront du soin. Les "pauvres" ou les moins bien couverts socialement vont prendre les vices des riches (comme aux US et pour des résultats médiocres), c'est à dire atteindre le niveau maximum d'incompétence des soins...
Non, car cela signifie que pendant la consultation "gratuite" je peux enfin faire ce que je veux, et ne plus céder aux injonctions du patient influencé par Coca Cola, le Journal de la Santé, l'AFU, et le patient va enfin pouvoir "en avoir pour son argent", c'est à dire que son médecin, délivré de la contrainte du "Le client est roi", refuser plus facilement le PSA, l'antibio dans la RP et le reste. J'exagère certainement un peu mais il peut exister une conscientisation du médecin et du patient...
J'espère (je rappelle que je suis, pour l'instant, contre le TPG pour des raisons pratiques).
Bon dimanche.

ami89 28/12/2014 11:04

"Ni la mortalité, ni la morbidité, ni la qualité de vie, ni les coûts de santé ne sont influencés par la mise en œuvre de dispense d’avance de frais."

Aucun intérêt donc ? ;-)

DP 28/12/2014 10:11

Le raisonnement n'est pas faux, ce sont les prémisses qui peuvent être discutés :
- le paiement à l'acte nuit à la relation medecin-patient : aucun argument pour étayer cela, sauf si on complique à l'envi le paiement à l'acte en créant par exemple un système de tarification usine à gaz, avec coefficients, lettres flottantes etc. Que sa disparition soit nécessaire pour faire évoluer le système ne me parait pas si évident mais admettons, point vu plus loin.
- le TPG recentrera la consultation sur le soin : oui si on accepte le risque de ne pas être payé car il faudra prendre le temps de vérifier les "droits" des patients ...perso, je trouve cela pire que de prendre un chèque à encaisser 1 mois plus tard, limite humiliant.
- le TPG est source d'équité sociale, c'est certain mais le tarif pratiqué en France est il équitable, à la moitié des tarifs de nos voisins européens ? un MG français vaut il la moitié d'un allemand, d'un anglais ou le tiers d'un suisse ? Ce critère est inquiétant car il met en relief l'estime de l'état pour ses médecins et surtout la manifeste indigence de la prise en charge par notre système d'assurance maladie malgré les cris d'orfraie devant son déficit.
- le cout du TPpar dossier est une réalité, l'étude concluant à 3,50 est une étude réalisée parRichard Bouton , alors président de MGF, reprise ensuite par Caniard
- la ROSP est un outil coercitif ou s'il ne l'est pas( encore ) financièrement l'est intellectuellement ce qui n'est pas moins grave. Aujourd'hui, 2 ou 3 recos ne sont pas pertinentes voire nuisibles, demain sous la coupe totale HAS et ARS, pourquoi cela irait il vers le mieux ?C'est grave, trés grave car rien n'est prévu pour redonner influence aux médecins. les conflits d'interet de toutes sortes pourront continuer tranquillement
- l'équité sociale est un problème dont les politiques ont tendance à se décharger sur les professions, les corporations, créant ainsi des mouvements ensuite appelés " corporatistes "... Le TPG va donc permettre aux 3% de gens renonçant aux consultations d'y accéder ( raport IRDES ), malgré les aides déjà nombreuses ( CMU, CMU-C, AME ... ), mais améliorera t'il leur insertion sociale en général ? En revanche, il fixe définitivement le MG de ville dans un système piloté par l'état et les complémentaires
- le TPG annonce le désengagement de la sécu : la fraction AMO fluctuera immanquablement, l'assurance maladie ayant déjà commencé à se désengager, par exemple ALD HTA. Arrivé à 50%, les MG devront intégrer les réseaux . Donc avec la loi santé le MG sera individuellement conventionné avec ARS ( déjà écrit ) puis avec complémentaires ( loi réseau ) et tout cela dans une transparence absolue pour le patient qui n'aura qu'à tendre sa carte vitale.
- le TPG pourquoi pas mais pas comme cela, ici et maintenant.

dr. niide 28/12/2014 13:36

La plus intéressante implique l'intérêt des autres:))
Je suis d'accord sur les arguments que vous développez au sujet du NHS. Mon propos n'était pas de m'en inspirer mais de remarquer que les exemples cités de médecins généralistes mieux rémunérés qu'en France concernent des systèmes sans avance de frais et avec encadrement de prescriptions . Je n'irai pas jusqu'à en faire un lien de causalité. Aucun système n'est parfait.
Pour l'évolution possible de la sécurité sociale, vos arguments sont valides mais pas prédictifs, l'évolution que vous craignez est possible, mais pas imuable.

DP 28/12/2014 11:57

Merci d'avoir trouvé au moins une remarque intéressante ! :-) Les médecins anglais sont en effet mieux rémunérés, mais le P4P fortement remis en question car incitant à sélectionner des patientèles " plus faciles " ! Surtout la disparition du "médecin de famille " fait l'objet de critiques de plus en plus sévères tandis que la NHS accumule les déficits.Quant à savoir si les patients sont aussi bien soignés, j'ose espérer en effet que le coeur de métier subsiste quelque soit le mmode de rémunération. la santé des populations étant évaluée sur des indicateurs, on entre à nouveau dans le domaine de l'efficience et performance, champ lexical économique bien davantage que médical et amenant ainsi à placer le vaccin ani HPV dans les objectifs de performance du praticien.... C'est bien ce qui m'inquiète dans le " raisonnement " présidant à la réforme. Aucune réforme structurelle, une simple volonté comptable de réduire les dépenses en réduisant le cout des prestations de santé et stigmatisant les revenus des professionnels, qui apparaissent alors la seule variable d'ajustement, tout en imposant sans retenue des consignes rien moins que lobbyistes. Quant au désengagement de la sécu, il est suffisamment engagé justement pour que le doute ne subsiste plus : déremboursements en salve,decotes d'actes techniques, introduction de paramètres disciplinaires conditionnant les remboursements, suppression des ALD, abandon de l'optique et dentaire aux complémentaires. Chacune de ces mesures peut être justifiée, mais ce sera toujours dans une dialectique comptable assortie d'incantations anti libérales, finalement assez pauvre.Placer les MG sous tutelle des ARS confinera le débat à ces notions comptables, en l'absence de structures professionnelles suffisamment influentes pour peser sur les choix stratégiques. La santé devenant une fonction regalienne de l'état, les médecins exécuteront les ordres sous forme d'objectifs de santé publique. J'ai cru lire que vous veniez du service hospitalier : il me semble que l'on va appliquer à la ville toutes les containtes imposées à l'hopital, avec moins de moyens encore. Sans revendiquer une absurde liberté totale et individuelle,cette prise en tenaille entre technocratie et finance me gêne considérablement. Dans ce contexte, le TPG est un outil fondamental de mise en place du système.

dr. niide 28/12/2014 10:49

Il manque une phrase à ma réponse
Dans les pays européens qui ont adopté TPG et forfaits et capitations les MG ont moins de liberté, plus de rémunération, et les patients sont aussi bien soigné

dr. niide 28/12/2014 10:47

Sur l'effet négatif du paiement à l'acte sur la relation médecin patient je n'ai effectivement pas de données, ce qui est logique la relation médecin patient étant un colloque impliquant deux personnes et donc par essence variable d'un médecin à l'autre et pour le même médecin d'un patient à l'autre. J'ai annoncé mes conflits d'intérêts incluant mon désir d'un système autre que le système libéral, sans pour autant en souhaiter la disparition.
Pour le paiement j'ai aussi précisé que la vérification des droits n'était pas répétée pour des patients connus, que les autres professionnels des soins primaires( kiné orthophonistes, IDE) réalisaient eux des TPG sans difficulté
Tous ces arguments sont non vérifiable et tiennent d'un choix idéologique, éthique ou pragmatique de chacun.
Par contre concernant l'étude de Richard Bouton, elle a été commandité par la mairie de Paris et porte sur des centres de santé et pas sur des cabinets libéraux. Je n'ai pas trouvé cette étude ad integrum mais un résume sur l'observatoire du tiers payant peu suspect de collusion pro tiers payant ici: http://tiers-payant.org/blog/2014/11/combien-coute-tiers-payant-generalise
Votre remarque la plus intéressante porte sur la rémunération des médecins généralistes.
En effet les médecins britaniques et allemands sont beaucoup mieux payé que les médecins français, dans un système pour l'un de dépendance au NHS qui a adopté un système de paiement à la performance mais aussi de sanction à la non performance, pour l'autre dont les prescriptions annuelles sont contingentées et sans liberté d'installation. C'est bien le sens de mes propos la plupart des pays européens ont adopté des rémunérations plus élevées pour les MG qui sont aussi restreint dans leurs prescriptions.
Pour le dernier point je ne peut pas contredire la perspective de désengagement de la sécu, pas plus que vous ne pouvez la démontrer.
Un dernier point dans les pays européens qui ont adopté le TPG et des forfa