Tout commence par une idée

« L’avenir est à ceux qui ne sont pas désabusés » georges sorel

Quel avenir pour le DES de médecine générale?

Le DES de médecine général a 10 ans, quel est son avenir ? L’interrogation est récurrente, heureusement, car elle témoigne du souci des enseignants de médecine générale d’une formation de qualité. Elle est avivée par la question du DES à 4 ans, mais aussi par le dynamisme des médecins formés dans ce DES qui flamboient d’idées.

La médecine générale est la spécialité dont la formation est la plus courte (3ans). Cette situation ne concoure pas à la valorisation de la discipline. Un DES à 4 ans ferait de la médecine générale une spécialité à l’égale des autres. Certes présentée ainsi, la proposition paraît d’une solide logique. Des arguments la contredisent néanmoins. La durée du DES n’est pas le seul facteur de dévalorisation de la médecine générale.

L’historique de la spécialité est le premier déterminant d’une dévalorisation de la médecine générale. La loi de 1958 a instauré les CHU pour structurer l’enseignement et la recherche hospitalière. La conséquence, les journalistes diraient le dommage collatéral, a été l’exclusion de la médecine générale, discipline ambulatoire.

La sélection des autres spécialistes par le concours de l’internat a accentué le hiatus faisant de la médecine générale une spécialité par défaut, et parfois par échec.

Formés dans le cadre de DES, les futurs autres spécialistes étaient aussi rémunérés différemment des médecins généralistes. Cette distinction existe toujours pour les spécialistes en médecine générale, dont la rémunération est inférieure aux autres spécialités pour le même acte.

Pendant que les enseignants de la faculté reproduisaient le modèle qui les avait formés, des médecins généralistes exclus de l’université développaient une pédagogie innovante pour une formation professionnelle. Ils n’avaient pour autant pas la possibilité de développer cette pédagogie au sein de la faculté. Ils n’avaient pas non plus celle d’y enseigner leur discipline.

Moins rémunérés pour les mêmes actes, absent de l’enseignement universitaire jusqu’en 2004, limités dans leur possibilité de recherche par le manque de moyen matériel et humain, et par le caractère très majoritairement libéral de leur exercice, l’image des spécialistes en médecine générale est péjorative tant chez les autres universitaires, que chez les autres spécialistes, que surtout chez les étudiants et même les patients. De cette discrimination est née une rancœur qui malheureusement éloigne toujours certains médecins généralistes de l’université et qui conduit trop souvent à une attitude de victimisation.

Un DES à 4 ans ne changera pas 50 ans de dévalorisation. D’ailleurs pourquoi un DES à 4ans, alors que la plupart des spécialités médicales et chirurgicales durent 5 ans. Si l’objectif est l’équivalence, alors c’est le DES à 5 ans qu’il faut réclamer.

Bien sur il ne faut pas céder au fatalisme. Un enseignement universitaire de la médecine générale (existant), une recherche universitaire en médecine générale (balbutiante), une revalorisation des actes du médecin généraliste (utopique ?), et un DES de même durée (prometteur ?) sont les vecteurs de la reconnaissance disciplinaire.

Demander le DES en 4 ans ne suffit pas, encore faut-il le construire. Une année supplémentaire de stages hospitaliers serait à la fois inutile et contreproductive tant pour la formation des futurs médecins que pour la reconnaissance de la discipline. La formation des généralistes à l’hôpital est incomplète et ne peut qu’effleurer la complexité des situations de soins primaires. La formation à l’hôpital des futurs généralistes contribue à valoriser les autres disciplines qui forment et à dévaloriser la médecine générale incapable de le faire.

La pédagogie développée dans la plupart des départements de médecine générale est celle de l’apprentissage. Le stage est le socle de cette pédagogie qui propose de réfléchir à sa pratique et de rechercher comment l’améliorer. Vous remarquerez qu’il est possible de parler de pédagogie sans paradigme, ni marguerite, ni compétence ni réflexivité, ni situation authentique. Il apparaît aussi que le stage est d’autant plus formateur qu’il est en rapport étroit avec la pratique future du médecin. Un DES en 4 ans implique nécessairement d’avoir des stages supplémentaires en médecine générale.

Actuellement la formation des internes de médecine générale est trop souvent imparfaite par manque de formateurs. La bonne volonté, la passion, l’investissement personnel, sont insuffisant à pallier le manque d’enseignants de médecine générale et de maîtres de stages. Tous les internes de médecine générale effectuent un stage de 6 mois en ambulatoire. La moitié des futurs généralistes effectue un deuxième stage ambulatoire. Créer une quatrième année avec des stages ambulatoires nécessite d’augmenter le nombre de terrain de stage, et ces chiffres ne prennent pas en compte le stage de deuxième cycle, tout aussi important à la reconnaissance de la discipline, ni l’augmentation du numérus clausus conduisant à une majoration du nombre d’internes. Des solutions sont proposées en particulier sur les blogs de médecins généralistes plus ou moins jeunes mais tous dynamiques.

La suite au prochain billet