L'arbre qui cache la forêt

Publié le 5 Octobre 2014

 

"Les statistiques c'est comme le bikini. Ce qu'elles révèlent est suggestif. Ce qu'elles dissimulent est essentiel".

Aaron Levenstein (statisticien)

La décision médicale s’appuie entre autre sur les résultats d’essais cliniques et leur analyse statistique.Les statistiques peuvent être définies comme la science de la collecte, l'analyse et la présentation compréhensible des données.

 

                

 

Si les 2 premiers items de cette définition sont souvent réalisés, il est loin d'en être de même pour le dernier. Bien sur comme toute science les statistiques usent et parfois (souvent ?) abusent de termes techniques peu compréhensibles en dehors d'un public initié. Je ne reviendrais pas sur la réduction du risque relatif, ou celle du risque absolu, le nombre de sujets à traiter, et moins encore  sur le Khi2 ou le Student. Vous trouverez ici une explication de certains de ces termes, ou pour les plus motivés, ou courageux ici.

Un des éléments importants des essais est le critère d’évaluation. Ce qui importe pour la prise de décision est l’effet du traitement sur la mortalité, la morbidité ,la qualité de vie et le rapport coût / efficacité. Néanmoins de nombreuses études évaluent des critères intermédiaires, comme le cholestérol, le poids, ou des signes d’imagerie. Il en tentant de penser qu’en agissant sur un facteur de risque de maladie, par exemple le cholestérol on réduit aussi la survenue de la maladie liée à ce facteur. C’est parfois vrai mais pas toujours

 

                                      

               

Pour mieux comprendre transposons-nous dans la vie quotidienne.

M JETESTE aime jardiner. Il constate avec dépit, que ses pieds de tomates dépérissent et produisent des tomates rachitiques. Il demande conseil. Une maladie du pied de tomate est suspectée. On lui propose plusieurs traitements. L’un chimique, le Synthia, l’un de fabrication naturelle le Ecolia. Perplexe, Monsieur JETESTE décide de mener une expérience.

                                                       

Il prépare 3 solutions 1 avec de l’eau pure, une avec du Synthia une avec de l’Ecolia. il choisit 3 pieds de tomates et demande à un ami de les arroser chacun avec une solution et laisse pousser les pieds. Il recueille les tomates à maturation et note : le temps de maturation, le pourcentage de tomates malades de chaque pied, le poids de chaque récolte après retrait des tomates abîmées, le diamètre moyen des tomates de chaque récolte, la couleur des tomates sur une échelle de 1 jaune à 5 rouge vif, le coût du produit utilisé et la saveur des tomates appréciée par son épouse sur une échelle de 1 (mauvais) à 5 très bon.

Les résultats sont indiqués dans le tableau

 

Eau pure

Synthia

Ecolia

Temps maturation

7 semaines

5 semaines

6 semaines

Couleurs des tomates

4

3

6

Diamètre

10 mm

25 mm

20 mm

% tomates malades

80%

20 %

30%

Poids récolté (sans tomates malades)

0.5 kg

2,5 kg

2kg

Coût du produit

0

30 €

40 €

Goût

2

1

5

Monsieur JETESTE a réalisé une étude en double aveugle (ni le jardinier, ni le testeur ne connaissent le produit utilisé)

Le temps de maturation, et la couleur des tomates sont des critères intermédiaires peu adaptés pour l’étude menée car ils varient d’une espèce à l’autre et ne sont pas prédictifs de la qualité du produit.

Le diamètre des tomates est un critère intermédiaire du résultat.

Le poids de tomates saines récoltés représente l’effet sur la mortalité,

Le % de tomates malades l’effet sur la morbidité

Le prix des produits rapporté à l’efficacité le rapport coût/bénéfice,

Le goût des tomates la qualité de vie.

Il apparaît d’une part que je ne suis pas jardinier, d’autre part que le diamètre des tomates donne une mesure facile à réaliser mais qui ne reflète pas le résultat escompté, que la couleur des tomates est un mauvais critère d’évaluation.

Cet exemple donne un aperçu rapide des critères d’évaluation et de leur importance.

Revenons aux études médicales

Prenons l’exemple du cholestérol. Le LDL cholestérol est associé à une majoration du  risque de maladies cardio-vasculaires. Le HDL cholestérol est associé à une réduction de ce risque. Ces constatations sont issues de l’étude de Framingham. Il était  tentant d’augmenter le HDL cholestérol des patients pour réduire leur risque cardio-vasculaire, Cette attitude a conduit à intégrer l’élévation de HDL dans les critères intermédiaires de certaines études.

Une publication récente du BMJ apporte une réponse claire. La vitamine B3, les fibrates, les inhibiteurs de la CETP (de nouveaux traitements des dyslipidémies) augmentent bien le taux de HDL, mais sans effet sur la mortalité.

Une autre étude qui évalue l’effet d’une association d’une statine (atorvastatine) et d’un inhibiteur de la CETP montre que le LDL diminue plus et le HDL s’élève plus en cas d’association des 2 molécules. Néanmoins cette association est aussi dans cette étude associée à ’une surmortalité qui a amené à son arrêt.

 

                                              

 

Pourquoi poursuivre des évaluations sur des critères intermédiaires ?

Les critères intermédiaires peuvent permettre de vérifier des hypothèses physiopathologiques ou des constatations épidémiologiques.

Les critères cliniques de mortalité et morbidité nécessitent des études plus longues donc plus couteuses. Un critère intermédiaire peut évoluer rapidement. Evaluer l’effet sur la mortalité et la morbidité nécessite un suivi en rapport avec le délai moyen de survenue des complications.

Mesurer de façon fiable la mortalité ou la morbidité dans une population implique que la maladie concernée provoque une mortalité ou une morbidité importante afin de pouvoir quantifier l’effet de l’intervention.

 

                                 

Gardons l’esprit critique, les critères intermédiaires apportent des présomptions d’effets, seuls les critères cliniques produisent des preuves d’efficacité.

Rédigé par Dr Niide

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Père Noël 24/12/2014 18:14

Ça vous arrive de pratiquer la médecine entre vos blablas bloguistes ? Sinon, je plains vos Patients !