Inquiétudes irraisonnées et mécontentement justifié

« Il n'y a pas d'évolution sans liberté d'essayer. »

François Dalle

Le 30 septembre 2014 des médecins généralistes ont fermé leur cabinet Ils protestaient entre autre contre, la territorialisation des soins, la généralisation du tiers payant, la stagnation du prix des actes, le transfert de tâches, la déréglementation de certaines professions. On peut se gausser de voir des professionnels à hauts revenus manifester pour la défense de leur statut, non, non je ne parle pas des pilotes de ligne d’Air France. Ces contestations témoignent d’un mal être des médecins généralistes. Elles témoignent aussi d’un autisme de la profession et d’un autisme non moins prégnant des tutelles

Déréglementer certaines professions peut apparaître comme utile au pouvoir d’achat. Bien sur l’ouverture à la concurrence ferait baisser les prix de certains produits vendus en pharmacie. Bien sur comme le rappelle régulièrement le patron médiatique d’un groupe de la grande distribution, ces médicaments seront vendus par des pharmaciens diplômés, dans des espaces dédiés. Néanmoins ces mêmes professionnels participeront ils à la permanence des soins la nuit et le dimanche ? Néanmoins ces professionnels assureront ils une couverture de tout le territoire ? Rien n’est moins sur. Il s’agit dès lors d’un choix de société. Souhaitons-nous une baisse des prix de vente des médicaments au risque de voir disparaître la couverture en temps et lieu assurée par les pharmacies ?

Il est logique de voir les médecins généralistes défendre le statut des pharmaciens, professionnels de la santé, implantés dans un territoire et qui concourent à la prise en charge des patients. Il est plus surprenant de voir ces mêmes médecins généralistes revendiquer pour eux même une totale liberté d’installation en distinction du statut réglementé des pharmaciens. Il est licite d’exprimer un soutien à un système réglementé, tout autant que de défendre un libéralisme débridé, il est par contre surprenant de défendre l’un pour les autres, et l’autre pour soi même.

Les médecins généralistes protestent aussi contre le transfert de tâches prévu par la prochaine loi de santé. En 1914 un médecin pratiquait couramment des actes chirurgicaux et des accouchements. En 1964 un médecin pratiquait des accouchements et des radioscopies. En 100 ans, l’évolution de la médecine a conduit à une réduction de certains champs de l’exercice du médecin généraliste, mais aussi à des missions nouvelles. Curieusement le transfert des tâches est accepté, ou non, selon qu’il soit réalisé par d’autres médecins, ou par d’autres professionnels. Le frottis cercico-utérin pratiqué par un gynécologue ou par une sage femme, et le suivi de l’INR effectué par un cardiologue ou par un pharmacien illustrent bien cette incohérence. Cette posture dogmatique n’a aucun fondement valide, même pas la défense des revenus des médecins généralistes. Elle n’est que le reflet d’une vison passéiste du soin.

Le tiers payant généralisé focalise les contestations. Un peu de sémantique pour commencer. Le tiers payant est l’avance d’un tiers (en fait 35%) du prix de l’acte. Ce dont il est question est la dispense d’avance de frais généralisée. La dispense d’avance de frais n’a pas pour objectif de faciliter l’exercice des soignants, mais de favoriser l’accès aux soins pour tous. Pour autant, ce système ne doit pas complexifier les tâches administratives du médecin généraliste. La multiplicité des mutuelles (plus de 700 organismes en 2014) et la possibilité de changement d’organisme par le patient rend nécessaire un système simple, impliquant les différents intervenants. Le patient connaît sa situation par rapport à sa complémentaire santé, le soignant applique une dispense d’avance de frais, la tutelle organise un système simple que les mutuelles adoptent. Rappelons que certaines mutuelles continuent en 2014 à refuser la dispense d’avance de frais de leurs allocataires pour les seuls médecins généralistes. Il est éthique que les soignants participent à un accès aux soins de tous, il n’est pas logique qu’ils soient les seuls à en supporter l’organisation et la gestion.

Les autres critiques envers la dispense d’avance de frais tiennent du fantasme, du dogmatisme, voir de l’obscurantisme sectaire. La dispense d’avance de frais généralisée ne favorise pas le consumérisme médical. Le consumérisme médical est lié au système archaïque de paiement à l’acte, seul en cause. Le délai moyen de n’est pas allongé par la réalisation des dispenses d’avance de frais La comparaison avec le délai de paiement par chèque rétablit une vérité différente. Une fois inclus le délai de dépôt des chèques (au mieux 1 jour souvent 2 à 3 jours) , le délai d’encaissement de la banque ( de 2 à 5 jours), il est exceptionnel qu’il soit plus rapide que celui de la dispense d’avance de frais ( en moyenne 4 à 6 jours selon les sources) . La pratique de la dispense d’avance de frais réduit par ailleurs le temps comptable par l’utilisation des pointages de paiement des feuilles de soins électroniques par les logiciels métier. Arguer d’un allongement du délai de paiement tient de la mauvaise fois dogmatique et sectaire, hormis pour les médecins encaissant exclusivement leur recette en espèces et n’utilisant pas la télétransmission des feuilles de soins. Il est aussi possible de communiquer par pigeons voyageurs et de se déplacer à cheval.

La dispense d’avance de frais généralisée ne procure aucun pouvoir aux CPAM. Le pouvoir du payeur est déjà celui des CPAM en ce qui concerne les médecins conventionnés de secteur1. Est-il d’ailleurs préférable que ce pouvoir soit transféré au patient qui paye sa consultation avec l’argent de la société(le remboursement sécurité sociale) plutôt qu’aux tutelles dont la gestion est paritaire ?

La territorialisation des soins et leur organisation par les ARS peuvent être critiquées par jacobinisme convaincu. La centralisation au sein d’un régime démocratique réduit en effet les risques d’oligarchie locale. Pour autant dans le domaine de l’organisation des soins, un peu de réalisme prévaut. Comment penser que l’organisation des soins puisse être similaire à Nice et à la Roche-sur-Yon, à Paris et à Saint Brieuc, à Lille et à Vesoul ? (vous remarquerez que je n’ai pas pris Guéret comme exemple). L’organisation des soins doit bien évidemment se concevoir dans un cadre national, mais en prenant en compte les particularités, et non pas les particularismes locaux. Par ailleurs la direction des ARS est décidée au niveau national, leur directeur étant nommé par le ministère. Cette organisation doit permettre une gestion prenant en compte les attentes non pas des soignants mais de la population. Considérer que les professionnels de soins sont les plus aptes à proposer une organisation des soins tient de l’oligarchie. Dans un système démocratique la population exprime des besoins, les professionnels proposent des moyens, la tutelle décide et finance

Les médecins généralistes n’en ont pas moins des raisons de protester, mais ni contre la dispense généralisée d’avance de frais, ni contre le transfert de tâches à d’autres professions, ni même contre la territorialisation. Par contre la dévalorisation de la médecine générale appelle à réaction

Le tarif de la consultation est différent du spécialiste en médecine générale de tous les autres spécialistes. La majoration de coordination des soins est applicable par tous les spécialistes à l’exception du spécialiste en médecine générale pourtant crédité dans la loi d’une mission de coordination. Il ne s’agit pas uniquement de revendication tarifaire mais bien d’une reconnaissance. Le professionnel de proximité, au centre du parcours de soins est moins rémunéré que les autres spécialistes. Il est formé en 9 ans quand les autres le sont en 10 ou 11. Comment s’étonner d’une défection des étudiants en médecine pour la médecine générale ? Le pivot du système de soins finira par partir en vrille si la dévalorisation organisée se poursuit.